Porod císařským řezem - indikace a možné komplikace

Je pro matku císařský řez jen vidinou bezbolestného porodu nebo strachu z možných komplikací? V civilizovaných zemích se ukončením porodu císařským řezem lékařům daří zachraňovat životy matek i dětí. V současné době se ale stále častěji diskutuje o tzv. vyžádaných císařských řezech. Proč ho vlastně ženy vyžadují?

Při císařském řezu

odborně nazývaném sectio caesarea (zkráceně "sekce") - jde o vyjmutí plodu z dělohy ne přes pochvu, ale břišní cestou. Znamená to, že je třeba rozřezat břišní stěnu a dítě vyjmout z dělohy manuálně.

Císařský řez není novinkou

a není to ani vynález 20. století. Historie císařských řezů sahá až do starověku. "Císařský" proto, že Julius Caesar údajně přišel na svět právě tímto způsobem. Původ názvu je však spíše v latinské podobě slova "řezat". Dokonce i z beletrie je známo několik popisů císařského řezu. Vzpomeňme alespoň Scarlett O'Hara v pokračování knihy Jihu proti Severu - Scarlett. Autorka Alexandra Ripleyová zde barvitě a napínavě popisuje operační zákrok, který provedla vesnická "čarodějnice", přičemž Scarlett ho přežila jen díky šikovnosti babičky, použitým bylinkám a vlastní síle. Je tu dokonce popsána jakási forma sterilizace použitých nástrojů i operační rány, což byla zásadní podmínka pro přežití. V minulosti se císařský řez prováděl zpravidla na ženách, které zemřely (nebo umíraly) při porodu právě za účelem záchrany dítěte. Počet takto zachráněných dětí byl poměrně nízký, protože než se k zákroku přistoupilo, bylo pro plod mnohokrát pozdě. Císařský řez byl známý i mimo Evropu, a to i mezi primitivními kmeny. Pro úspěšné provedení císařského řezu bylo nutné spojení více faktorů - dodržování správné hygieny (sterilita), správná operační technika a technika vybavení plodu v kombinaci s účinnou anestezií. Právě kombinace zmíněných faktorů umožnila od 19. století provádět císařský řez i na živých ženách a zachránit tak život nejen dítěti, ale i matce. Úmrtnost matek byla zpočátku vysoká - okolo 90%, postupným zlepšením operační techniky klesla na 10% (dnes nedosahuje ani 1%).

Proč sekce?

Navzdory pokrokovým metodám, které se dnes při císařském řezu používají, nelze popřít, že jde o operační zákrok. A každá operace s sebou nese nejen možnost vyřešit určitý zdravotní problém, ale i riziko vzniku jiné zdravotní komplikace. Proto rozhodnutí o provedení císařského řezu není jednoduché a lékař musí zvážit, jaké závažné jsou indikace pro císařský řez:
1. Náhlá hypoxie plodu, čili nedostatek kyslíku pro plod, přičemž plod nelze rychle porodit. Hypoxie plodu se projevuje např.. zpomalením ozev plodu, střídáním rychlejších a pomalejších ozev plodu, zrychlením či zpomalením pohybů plodu apod.
2. Pokud porod nepostupuje, slábnou kontrakce a může dojít k ohrožení plodu nebo rodičky.
3. Nepříznivá anamnéza u rodičky: Závažné problémy v těhotenství (odumření plodu), dlouho léčená sterilita, nevhodná kombinace Rh faktoru u rodičů apod.; Určité onemocnění matky - cukrovka, vysoký krevní tlak, oční onemocnění, srdeční či plicní onemocnění, některé ortopedické diagnózy, onemocnění ledvin, gestózy, proklamptické až eklamptické stavy. U nemocí, které řeší jiný lékař než porodník, právě tento specialista musí posoudit, zda je vhodnější porod vaginální formou nebo císařským řezem.; Stavy po některých operacích u matky - především po operacích děložního čípku či dělohy, ale i po operacích páteře, kyčlí, úrazech pánve apod.
4. Nepříznivý poměr mezi velikostí plodu a pánví - před porodem se provádí několik měření, na jejichž základě je možné tuto indikaci zjistit.
5. Předčasné odlučování placenty - silné krvácení ohrožující matku i plod, pokud se porod okamžitě nedá ukončit vaginální cestou.
6. Tzv. vcestná placenta (placenta praevia) - pokud je placenta situována částečně nebo přímo nad porodním kanálem. Pokud by se porod vedl vaginální cestou, mohlo by dojít k těžkému krvácení, které by ohrozilo na životě plod, i matku.
7. Nepravidelné polohy plodu - jiné polohy, než hlavičkou dolů (i když porod zadečkem je v určitých případech možný i vaginální cestou). Císařský řez se volí hlavně při příčné poloze, při naléhání nožičkami, ale i při předpadnutí končetiny či pupečníku.
8. Různé překážky na porodních cestách - nádory přímo na porodních cestách nebo v jejich bezprostředním okolí (např. na některé části pánevní kosti), nedostatečně vyvinutá děloha či pochva, zúžení děložního čípku či samotné pochvy a další.
9. Bohužel i dnes je jednou z indikací císařský řez na mrtvé či umírající ženě, protože nehody či různé náhlé zdravotní problémy se nevyhýbají ani těhotným ženám - např.. náraz do břicha při dopravní nehodě či při pádu může skutečně mít fatální následky, protože při porušení dělohy hrozí masivní krvácení a jiné závažné komplikace.

Primární nebo sekundární - je v tom rozdíl?

Rozdíl tady je, a to dost zásadní. Primární císařský řez je v podstatě předem plánovaný .Indikuje ho porodník nebo jiný specialista na základě posouzení stavu pacientky či plodu.O takovém způsobu porodu se rozhodne ještě předtím, než začnou kontrakce. V tomto případě se císařský řez provádí asi 10 dní před termínem, aby se předešlo spontánnímu spuštění porodu. Sekundární císařský řez se proto nazývá sekundární, neboť jako primární způsob porodu byl zvolen vaginální porod. Pokud se však během porodu situace u plodu nebo u rodičky změní tak, že není možné porod bez jejich ohrožení dokončit "klasicky", sekundárně se indikuje císařský řez. Důvody jsou různé - nepostupující porod, hypoxie plodu, předpadnutí pupečníku či končetiny plodu, či jiné již výše zmíněno. V některých případech je třeba postupovat obzvláště rychle - jde o císařský řez z tzv.. vitální indikace, čili když dochází k přímému a bezprostřednímu ohrožení života matky nebo plodu, např.. silné krvácení u matky, prudce klesající ozvy plodu a pod. Tehdy o přežití rozhodují doslova minuty.

Je nutné rodičku "uspat"?

Objevení možnosti použití anestezie při operacích zachránilo mnoho životů. Je známo, že např.. v době války byly prováděny různé operace u vojáků, kteří byli při plném vědomí, přičemž mnozí pacienti nezemřeli na následky původního zranění, ale v důsledku šoku, který při takové operaci podstoupili. V současné době však i v této oblasti disponujeme novějšími poznatky a možnostmi. Pokud je to možné, ustupuje se od celkové anestezie, při které pacientka vůbec nemůže vnímat své okolí. Důvodem je snaha co nejméně zatížit plod látkami, které se do jeho organismu přes krev matky při anestezii dostávají. V současnosti se celková anestezie podává především z důvodu časové tísně, nebo pokud pacientka odmítne lokální anestezii. 

Lokální anestezie nabízí v medicíně zcela nové možnosti

Její princip je založen na znecitlivění těla od krku směrem dolů, takže pacientka nepociťuje bolest, ačkoli může vnímat (ale ne bolestivě!) některé úkony, které lékař během operace provádí. Např. při vyndávání děťátka může pacientka pociťovat tah - jako když si trochu prstem potáhnete kůži např.. na předloktí, ale nebolí to. Při lokální anestezii se používají dvě podobné metody, při kterých se vstříkne do oblasti mezi dvěma křížovými obratli lokálně působící anestetikum. Odlišnost metod spočívá v tom, zda se látka podává jednorázově nebo ji lze vstřikovat i dodatečně během operace, např..pokud se prodlouží čas operace (tato metoda se používá i při jiných operačních zákrocích, např.. při některých ortopedických operacích). Výhodou lokální anestezie je, že natolik nezatěžuje organismus pacientky a neproniká ani do organismu plodu. Pacientka může být během celého výkonu při plném vědomí a vidět své děťátko po narození stejně rychle jako při "klasickém" porodu. Pokud je maminka dostatečně disponována - což obvykle bývá - může být prakticky hned po porodu děťátko položené na tělo matky k prsu, což při celkové anestezii není možné. Je však třeba dodat, že podání lokální anestezie nemusí být vždy dostačující a někdy je třeba i tak přistoupit k celkové anestezii. Někdy se podává na přání matky, pokud by její vnímání operačního zákroku při lokální anestezii bylo mimořádně nepříznivé nebo pokud nesouhlasí s lokální anestezií jako takovou.

Výhody a nevýhody anestézie

Jeden i druhý typ anestezie má své výhody i nevýhody a je třeba je zvážit vždy s ohledem na konkrétní situaci, tj. podle toho, jaký je stav matky a dítěte.
Jak již bylo řečeno, při lokální anestezii matka přesně ví, co se děje, svůj porod prožívá - i když trochu jinak než při vaginálním porodu. Prakticky hned po porodu má kontakt se svým děťátkem. Mnohé ženy však stále této anestezii nedůvěřují a obávají se jí, takže u ženy s vysokým tlakem může krevní tlak ještě více stoupnout právě z titulu určité psychické zátěže. (Je však třeba říci, že po podání lokální anestezie zase krevní tlak zpravidla trochu poklesne.) Lokální anestezie se nehodí na tzv.. akutní sekce, protože její příprava před operačním zákrokem trvá asi 15 minut, dokud celková anestezie má okamžitý účinek. Celkovou anestézii je možné i lépe regulovat - zesílit, zeslabit. Obě anestezie mohou mít nežádoucí účinky po jejím skončení - při lokální jsou to bolesti hlavy či nevolnosti, při celkové anestezii zas celkový pocit omámenosti, nevolnosti, někdy i bolesti v krku či lehký chrapot. Nevýhodou celkové anestezie pro plod je útlum dýchacího centra děťátka a miminko může být také celkově trochu omámené.

Obléknu si ještě bikiny?

Když se rozhoduje o provedení císařského řezu, v té chvíli se obvykle řeší závažnější problémy než ty "kosmetické". Lékaři však myslí i trochu dál, proto se řez vede poměrně nízko - zhruba v horní části ochlupení, které se však samozřejmě před operací odstraní. Otvor pro vyndání děťátka se dělá jen natolik široký, aby bylo možné děťátko bezpečně a co nejrychleji vyjmout. I následné sešití rány dělá porodník tak, aby byla budoucí jizva co nejméně zřetelná. Viditelnost jizvy však závisí také na stavu kůže pacientky, od jejího celkového zdravotního stavu, věku, nebo jak se jí hojí jiné jizvy. (po srůstu jizvy - lze aplikovat i speciální přípravky, které pomáhají, aby byly jizvy nenápadné.)

Lze si císařský řez vyžádat?

V současnosti se vedou v odborné i laické veřejnosti diskuse o různých způsobech vedení porodu, přičemž se někdy setkáváme až s některými krajnostmi v názorech na porod. Je však třeba říci, že ve vyspělých zemích podíl císařských řezů stoupá - čísla se pohybují od 20 do 30 procent, ba i více. Toto procento může být vyšší na některých moderních pracovištích, ne však kvůli tomu, že by tamní lékaři byli více nakloněni císařskému řezu, ale spíše proto, že sem přicházejí některé rodičky na porod císařským řezem buď kvůli vlastnímu zdravotnímu stavu nebo proto, že děťátko bude po porodu potřebovat zvláštní zdravotní péči na specializovaném pediatrickém pracovišti, přičemž je lepší, pokud tam "přijede" ještě v mámině bříšku. Na druhé straně - i mezi budoucími rodičkami se vyskytují některé, které buď císařský řez důrazně odmítají a chtějí za každou cenu "přirozený" porod, ale i takové, které si žádají císařský řez, neboť se obávají bolesti při porodu nebo porodu jako takového. Ze zahraničí máme zprávy, že některé zpěvačky nebo herečky nejenže požadují císařský řez, ale žádají ho z kosmetických důvodů provést už měsíc před porodem, i když tím mohou své děťátko ohrozit z hlediska jeho zdravotního stavu a budoucího vývoje. U nás se císařský řez na žádost pacientky neprovádí, přestože do budoucna nelze vyloučit, že to jednou tak bude ...

Rizika

V každém případě je však třeba zvážit i rizika císařského řezu - jde přece jen o operační zákrok, se kterým se spojují možné komplikace: krvácení, větší operační rána (např. ve srovnání s nástřihem hráze při porodu vaginální cestou), tím i větší možnost jejího infekce či horšího hojení, vyšší riziko vzniku embolie. Některé pacientky mají kromě toho určité dispozice na vznik "srůstů" - po operaci dochází k srůstání některých částí uvnitř břišní dutiny, což může mít za následek doživotně pociťování větší či menší bolesti (kromě operací se to stává i při břišních a gynekologických zánětech). Pozitiva a negativa císařského řezu musí zvažovat nejen porodník, ale i rodička. Vždy totiž třeba mít na mysli především zdraví matky a dítěte. Je dobré, pokud je dostatek času postup porodu předem prodiskutovat, přičemž by obě strany měly přehodnotit vzájemné argumenty.

 Císařský řez je dobré brát jako možnost,

která má řešit zdravotní komplikaci porodu, ale může i poporodní období zkomplikovat, proto je zcela zbytečné, aby zdravé rodičky tuto operaci vyžadovaly.